Fragebogen zur Mobilität

Persönliche Angaben:

Anrede:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Größe:

Gewicht:

Konfektionsgröße:

Handikap:

Im Alltag:

Ich bin komplett selbstständig und bewältige alle Aufgaben des Alltags

Ich bin weitestgehend selbstständig

Ich benötige Hilfe bei:

Ich reise mit:

Mobilität:

Ich kann laufen:

Ich kann mit Gehhilfe laufen:

Ich bin Rolli-Fahrer:

Art des Rollstuhls1:

Art des Rollstuhls2:

Art des Rollstuhls3:

Größe des Rollstuhls Breite x Länge in cm:

Gewicht des Rollstuhls in KG:

Wie Fit bist Du mit dem Rolli?

Kanten/Bordsteine:

Steigungen:

Ebenen:

Sind all diese Daten korrekt?

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